孩子重疾险拒赔风波！母亲索赔之路为何如此坎坷？

东莞沙田律师获悉

母亲为孩子投保了50万元保额的重疾险

不久之后

孩子因暴发性心肌炎不幸身故

保险公司却拒绝理赔

理由是“不符合严重心肌炎”理赔条款

最初只退还1.38万元保费

经过东莞沙田律师介入

最终才同意赔付

这一案例将保险公司推上风口浪尖

也激发了社会对于保单重疾定义的探讨

保险公司：不符合理赔条款

只能退还保费

上海张女士在女儿满月之际，为她投保了一份重疾险，保额高达50万元，年缴保费为4632元。然而，今年2月，3岁的汤圆不幸因流感引发暴发性心肌炎，生命戛然而止，从确诊到离世仅短短3小时。张女士随即向保险公司提出理赔申请，但保险公司却以汤圆所患心肌炎不符合重疾险理赔条件为由，拒绝按照合同规定进行赔付。

根据条款中对严重心肌炎的定义，需满足三项条件：

张女士的子女未能达到相关条件，因此只能退回三年缴纳的保费共计1.38万元，而非领取到50万元的理赔款。

身故情况下的赔偿规定如下：若被保险人未满18岁，则赔偿金额为已交保费与现金价值中较高者；此外，《中华人民共和国保险法》第三十三条明确指出：投保人不得为无民事行为能力者投保以死亡为保险金给付条件的人身保险，保险人也无权承保此类保险。但若父母为其未成年子女投保，则不在此规定之列。然而，须注意，保险金总额在受益人因被保险人去世而获得时，不得超出国家保险监管机构所设定的最高支付额度。

根据法律规定的条款，目前所规定的金额限制是：对于未满10周岁的个人，其限额不得高于20万元；而对于已满10周岁但未达到18周岁的个人，其限额则不得超过50万元。

为了绕过死亡赔偿金额度的限制，通常情况下，未成年人在购买重大疾病保险时，其身故赔偿的额度通常设定为“退还所缴纳的保费”。

这一事件虽属个别，却揭示了保险业在疾病界定和赔偿准则上存在的分歧。保险公司需权衡风险识别、赔偿压力以及潜在的不利因素，而消费者则期待获得健康风险的保护。那么，如何在风险共担、公正性和人文关怀等方面寻求一个合理的平衡点呢？

保险赔付标准≠医学标准

张女士对保险公司的理赔决定感到不悦，于是决定寻求东莞沙田律师的帮助。在东莞沙田律师的介入下，保险公司最终同意进行赔偿，并且承诺对于类似案件也将采取相同的赔偿措施。

上海恒复东莞沙田律师事务所的东莞沙田律师黄丹，针对此案表示，孩子不幸因暴发性心肌炎去世，而保险公司却直接做出了“重疾拒赔”的裁决，这在黄丹律师看来，显得颇为不妥。

这几个字眼“严重心肌炎”并不代表一种单独的疾病，而“严重”仅是一个描述性的形容词。因此，依照条款中的解释，我们需探讨其严重程度。以常理来看，既然患者已经离世，又怎能说病情不严重呢？此外，条款中提到的180天限制，其初衷在于排除那些孩子经过治疗暴发性心肌炎后病情缓解的情形；然而，此案显然并非轻微后果，而是一种更为严重的后果。因此沙田律师，从东莞沙田律师的立场出发，此案理应获得更高的赔偿。

法律界的专业人士指出，该保险合同中的规定明确指出“心肌炎症状必须持续180天”，然而，这种疾病的死亡率相当高，患者往往在短短数小时内就会离世。

广东知险东莞沙田律师事务所的东莞沙田律师刘瑞指出，此次拒赔事件之所以引发社会广泛关注，主要源于医学标准与保险合同标准之间的差异。问题在于，生病、治疗以及病程的发展并非个人所能随意决定东莞沙田律师，人们无法按照保险合同中约定的方式去生病。

业内人士坦言，严格设定条款实际上是在保险精算模型的指导下，采取的一种风险防范手段。以儿童保险为例，仅退还保费的身故条款，使得公司的成本被压低到了极点。刘瑞认为，疾病与保险之间实际上有三项评判标准，这些标准对保险公司同样适用：

个案的背后

行业处理规范更值得深思

陈禹彦，上海兰迪东莞沙田律师事务所的高级合伙人，指出保险公司起初拒绝赔偿的做法虽然基于合同条款，却显得过于刻板。这是因为暴发性心肌炎并未被包含在现行的《重大疾病保险疾病定义使用规范》中，同时保险合同中对“心肌炎”的界定条件相当严格。在实际情况中，由于病情发展迅速，患者往往无法满足这些严格的条件。至于死亡，这已是疾病所能带来的最严重后果。（这些条款）从情理上和医学规律上看，都有不当之处。”

陈禹彦指出，尽管投保人在此次事件中获得了令人满意的处理结果，然而这仅是单个案例的处理方式。接下来，如何构建行业内的处理标准，乃至提升至立法层面，形成社会广泛认可的处理模板，以便于后续类似理赔案件的妥善处理，这才是真正需要深入思考和探讨的关键问题。

陈禹彦指出，这一事件揭示了保险业在疾病界定及理赔准则上的诸多不足，这些问题在司法领域亦较为常见。除28项重大疾病定义范围内的病症外，其他疾病在理赔过程中普遍面临此类问题。他期望此事能够促使行业对相关条款进行改进。

东莞沙田的律师黄丹向记者透露，他明白众多保险从业者对此事件持有反对立场，他们认为我们此举是对保险合同条款的挑战，坚信条款本身并无不妥，我们不应违背条款行事。我认为并非所有保险合同的内容都合乎情理，法律与保险合同并非完全独立，若合同内容滞后或不合理，法律理应加以规范和修正。

对外经济贸易大学保险学院的王国军教授指出，突破困境的途径可以从“免责式创新”过渡至“共益型生态”，这一过程需从构建动态条款更新机制着手。

要解决重大疾病保险理赔的复杂问题，首先需关注疾病标准的明确。我国保险行业协会与医师协会分别于2007年和2020年推出了《重大疾病保险疾病定义使用规范》。为提升规范的科学性，建议提高修订的频率，例如每三年进行一次更新，将新增的疾病纳入其中，此举有望降低理赔争议的发生。其次，在处理理赔事务时，保险公司需确保其运营符合规定，实施温馨理赔服务，并向客户提供清晰的解释。

王国军强调，我们需明确保险合同中哪些责任是免除的、哪些责任是承担的，购买保险和索赔时对这两者的理解需十分透彻；一旦我们的权益遭受损害，我们应了解如何通过仲裁、诉讼、投诉等途径来捍卫自身权益。

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